Formularz zgłoszenia naruszenia prawa

*Czego dotyczy naruszenie prawa? Przedmiot naruszenia prawa:

Dane osobowe Sygnalisty:
*imiÄ™ i nazwisko
*telefon
*e-mail
adres do korespondencji

*Status Sygnalisty
pracownikpracownik tymczasowyosoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnejprzedsiębiorcaprokurentakcjonariusz lub wspólnikczłonek organu osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnejosoba świadcząca pracę pod nadzorem i kierownictwem wykonawcy, podwykonawcy lub dostawcystażystawolontariuszpraktykantfunkcjonariusz w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (Dz. U. z 2024 r. poz. 1121);żołnierz w rozumieniu art. 2 pkt 39 ustawy o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248)były pracownikkandydat do pracyinny – wyjaśniony w opisie przedmiotu naruszenia prawa

Dane osoby pomagającej w zgłoszeniu (jeśli dotyczy)- telefon, e-mail, adres

*Kto dopuścił się naruszenia prawa? Dane osobowe osoby, której dotyczy zgłoszenie:

*Na czym polegają lub polegały naruszenia prawa?

*Kiedy i gdzie zgłaszane naruszenia prawa miały miejsce?

Czy powiadomiono o naruszeniu prawa już wcześniej? Jeśli tak, to kogo i kiedy?

Dowody i inne informacje, które mogą okazać się pomocne w rozpatrywaniu zgłoszenia:

*Zapoznałem się z Klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

*Zapoznałam/łem się z informacją:
"Osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego zgłoszenia lub ujawnienia publicznego nieprawdziwych informacji przez Sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia za naruszenie dóbr osobistych od sygnalisty, który dokonał takiego zgłoszenia lub ujawnienia publicznego (art. 15 ustawy o ochronie sygnalistów)".

*Miejscowość i data zgłoszenia